华西罕见骨病中心会诊及转诊申请单

若符合会诊标准，请认真填写此表并发送至罕见骨病中心邮箱hxhjgb@126.com；若会诊或转诊前未填报此表，华西罕见骨病中心将无法接诊患者。

华西罕见骨病中心会诊及转诊申请单

姓名		年龄	性别		民族
籍贯		职业	住址
本人联系电话			家属联系方式	与患者关系
				联系电话
申请医生			申请单位/科室
申请时间
主诉
现病史	（请尽可能详细描述疾病发生发展过程，包括发病诱因、主要症状、伴随症状、诊断及治疗经过）
既往史
个人史
家族史
月经史（女）
生育史（女）	（患者若为男性，请记录有无生殖系统疾病）
查体
辅助检查	（可拍照附图）
会诊原因
排除诊断
考虑诊断

(责任编辑：骨质疏松骨病专业委员会)